Con el comienzo de las campañas de vacunación globales y las diferentes políticas que los países están llevando a cabo para tratar de librar al mundo de la pandemia de Covid-19, en México se ha desatado un debate sobre si sería mejor que la distribución de las vacunas quedara en el sector privado o en el sector público o en alguna combinación de los dos. Esta no es una pregunta nueva. De hecho, es algo con lo que trabajan de forma rutinaria los economistas de la salud. La respuesta es casi siempre que el Estado debe de conducir estos esfuerzos, pero hay casos en los que una combinación entre el Estado y el sector privado es la apropiada. La elección depende de si la enfermedad en cuestión quiere controlarse o erradicarse.
A su vez saber, la respuesta a esa cuestión es un tema epidemiológico y de salud pública que depende de la posibilidad real de erradicar una enfermedad (sólo logrado en el caso de la viruela), de los costos que esto implica y otros muchos factores. La intención de este texto no es discutir esa disyuntiva (erradicar o controlar) para el virus que nos azota. Sin embargo, es una consideración que vale la pena tener en la cabeza.
La lógica económica de las vacunas
Para explicar la lógica económica de por qué el Estado debe intervenir y conducir las campañas de vacunación, usaré la lógica económica más elemental y una de sus herramientas más tradicionales: un análisis estático de equilibrio con un diagrama. Comencemos asumiendo que el siguiente diagrama representa un mundo donde sólo existe un sólo país. Nombremos al país “Covidlandia”. También asumamos que, en términos monetarios, la pérdida individual por infectarse (Pi) es constante. En la realidad esto varía, según la salud, edad y demás circunstancias de los individuos, pero simplificaremos para explicar más claramente.
Expliquemos los distintos elementos en el diagrama. El eje vertical ($) denota los costos y beneficios de la vacunación. El eje horizontal (I) denota el grado de inmunidad en la población. La línea púrpura representa el beneficio individual de ser vacunado (bi), su pendiente va hacia abajo porque denota que el beneficio de ser vacunado disminuye conforme aumenta el nivel de inmunidad en la población (por ejemplo, entre más personas desarrollan inmunidad por contagiarse y sobrevivir o por ser vacunados, es menor la probabilidad de encontrar alguien que me contagie).
La línea verde representa el beneficio social de que un individuo de vacune (bs). Su pendiente también es negativa por la misma razón que la línea bi, pero está por arriba de dicha línea debido a que cada persona adicional que es vacunada, no sólo se protege a sí misma, también ofrece un grado de protección al resto de personas. A la diferencia entre bs y bi se le llaman las externalidades de la vacunación. Estas son una de las razones más fuertes que justifican la intervención del Estado en la vacunación. Con ella pueden ser externalidades positivas (como en el caso del diagrama presentado) o negativas.
La línea roja (c) representa el costo de una vacuna. Siempre que una vacuna tenga un costo mayor a cero, algunas personas no desearán vacunarse o no podrán pagar el costo. Esta es otra de las razones que justifican la intervención del Estado. Si la vacunación universal tiene externalidades positivas, pero los costos harán que las personas no se vacunen, es el deber del Estado asegurar que todos puedan recibir la vacuna. Por eso la lógica nos dicta que las vacunas deben ser subsidiadas y no tener impuestos.
La línea amarilla (Pi) representa, en términos monetarios, la pérdida individual de una persona que se contagia (y por ende es lo que una persona estaría dispuesta a pagar para no contagiarse). Cuando el costo (c) es más grande que la pérdida individual (Pi), habrá personas que preferirán correr el riesgo y no se vacunarán. Esa decisión individual genera una externalidad negativa, pues pone en riesgo no sólo la vida del individuo sino la de otros susceptibles a enfermar. Esto motiva que el Estado intervenga para disminuir el costo de la vacunación.
El equilibrio entre lo social y lo individual
En el diagrama esa lógica se ilustra con los distintos puntos de equilibrio. I* denota el punto de equilibrio óptimo para un individuo: el punto donde se interceptan la recta bi (beneficio individual) con la recta c (costo de la vacuna). En ese punto el riesgo para la persona que se vacuna es 0 pero deja un gran riesgo social si el resto de la población no se vacuna. El punto óptimo desde el punto de vista social ocurre en el punto de equilibrio I** que es el punto donde la recta bs (beneficio social) se intercepta con la recta c (costo de la vacuna). En ese punto el riesgo social se minimiza, pero no se elimina, ya que quedan algunas personas susceptibles a enfermar en la sociedad que no se han vacunado. Ic es en el punto donde se alcanza la inmunidad total y el riesgo social e individual convergen a 0.
En el siguiente diagrama podemos ilustrar porque el Estado debe subsidiar las vacunas. Podemos ver cómo cambian los puntos de equilibrio cuando el costo de la vacuna para los individuos baja (por el subsidio) moviéndose del punto c al punto c*. El equilibrio con el beneficio individual (bi) se mueve a I*** y con el beneficio social (bs) se mueve a Ic. Ambos puntos de equilibrio se mueven a la derecha. La población vacunada crece y con ello la inmunidad.
¿Por qué no vender las vacunas?
En una situación en la que la vacunación se deja al mercado, los costos de las vacunas siempre serán demasiado altos para algunas personas. El mercado por sí mismo no puede garantizar que se llegará al punto óptimo para sociedad. Como es bien conocido, el mercado tiende a proveer mal bienes públicos, pues no se pueden apropiar todos los beneficios (las externalidades). La economía de la vacunación es uno de esos ejercicios que nos dejan ver cómo una decisión perfectamente racional para un individuo (no vacunarse porque el costo es superior a su pérdida individual) es negativa para la sociedad.
Otra discusión es si el Estado y los privados debieran hacer la vacunación al mismo tiempo. Esta es una cuestión que depende de varios factores. 1) la disponibilidad de las vacunas: si el Estado tiene que competir con los privados por ella, esto podría elevar su costo. 2) La situación de la enfermedad: si se puede aproximar a la eliminación o sólo controlarse. 3) Quizá la razón más importante, una de equidad, si sólo el mejor postor pueda acceder a las vacunas, eso eleva la desigualdad.
Como se ha observado, las enfermedades infecciosas tienden a ser más costosas para los más pobres, los más ricos pueda eludir sus costos (Link y Phelan, 1995). Asegurar que cada individuo tenga una probabilidad igual de ser vacunado es igualar los riesgos. E igualar los riesgos implica evitar que el dinero se vuelva una mayor ventaja frente a una enfermedad que ya por sí misma tendrá efectos distributivos significativos.
La participación del Estado
Naturalmente en el mundo real, la erradicación del virus no ocurre cuando un país llegó a la inmunidad total, ya que el virus puede seguir circulando en otros territorios y ser reintroducido. En nuestro diagrama, implícitamente asumimos que el virus no muta, cosa que es irreal en nuestro mundo. La experiencia histórica ha demostrado que erradicar virus es extremadamente complicado. Lo logramos con la viruela tras décadas de campañas de vacunación masiva y montones más de intervenciones por parte de los distintos gobiernos del mundo. Pero hemos fracasado en otras enfermedades como el sarampión.
La Historia también nos ha mostrado, una y otra vez, que la intervención oportuna del Estado en las pandemias puede salvar o condenar miles de vidas, como se puede leer en Pandenomics, libro de próxima aparición.
La decisión de controlar o erradicar un virus depende de muchas cuestiones. Factibilidad técnica de hacerlo (que no sea un virus que cambia rápidamente como la influenza), dispersión geográfica (quizá sólo es endémico en algunas regiones), voluntad política (no es fácil vender una campaña global de vacunación si el beneficio no es claro, pero los costos sí lo son), los costos económicos y las actitudes de la población (si una fracción de la población simplemente no desea vacunarse por más dinero que arroje el Estado en intentarlo no lo logrará).
La gran lección del Covid-19
Pensando en esto, podemos llegar fácilmente a darnos cuenta de por qué es crucial el rol del Estado en el control de una enfermedad infecciosa. En resumen, el Estado debe proveer las vacunas porque: 1) El costo de las vacunas hace que individuos no se puedan vacunar. 2) Tiene externalidades positivas, el beneficio social es mayor al beneficio individual. 3) Puesto que la salud es un bien público, el mercado no proveerá a todas las personas. Sólo al lograr que los costos de vacunación bajen, y con ello más personas se vacunen, todos y todas estamos más protegidos.
¿Hasta qué punto un Estado de forma unilateral debe controlar totalmente una campaña de vacunación? En mi opinión hasta el punto donde maximice el beneficio social y minimice el costo social. Una vez que el beneficio social se ha maximizado, si es que el virus no se ha erradicado, una estrategia de control en el tiempo puede hacer deseable que el sector privado también participe.
La lección que debemos recordar de esto es que el beneficio social está por arriba del beneficio individual. Cuando llegue la hora de tener acceso a las vacunas, pongamos el interés social por arriba del individual, al vacunarnos estamos cuidando a los demás y los demás a nosotros.
Diego Castañeda Garza – @DiegoCastaneda